LEAN IS MY THING
Ayudo a transformar la cadena de valor con Lean Manufacturing
Racionando el suministro de EPI sanitario a través de un sistema Pull
Escrito por Bernardo Correia
En estos días difíciles que se viven en los hospitales por la alta afluencia a los servicios de atendimiento urgentes por la pandemia de COVID-19, los profesionales de salud no saben como manejar tantos pacientes para dar los cuidados adecuados a cada situación que les surge.

No soy un experto en el sistema sanitario ni en sus servicios, aún menos en las unidades de cuidados intensivos. Lo más cercano que podría haber estado al sector sanitario son algunas experiencias en la industria farmaceutica y biotecnología. Lo demás toda mi experiencia proviene de otros sectores industriales.

En estos momentos duros en que vivimos siento una gran voluntad de colaborar a la mejora de toda esta situación, más allá de cumplir mi cuarentena en casa. No obstante, me siento impotente ante lo que está pasando y solo me queda la idea de poder compartir alguna reflexión que podría servir, o al menos despertar alguna iniciativa, a quien lidera y organiza las operaciones dentro de este entorno ahora tan complejo de gestionar.

La idea descrita en este artículo es explicar cómo un sistema pull aplicado mediante herramientas Lean como el Kanban, Milkrun y Heijunka podrían ayudar en racionar el consumo de equipos de protección individual (EPI’s) sin crear desequilibrios en el consumo, es decir falta de material en unos puntos y exceso en otros.

De todas formas no sugiero que esto solucione el problema, está claro que las casuísticas de falta de material en el momento que este material es necesario pueden ser varias, principalmente la de escasez de producción y de reservas en stock. Afortunadamente, se ve una priorización en la producción, y una ola de solidaridad de empresas que se suman a esta lucha, y se están adaptando a esta realidad y ayudando con la producción de estos materiales, así como países como China que están aprovisionando los países ahora en situación crítica, entonces quiero creer que poco a poco vamos consiguiendo tener material disponible que pueda dar respuesta a la demanda.

Aumentando la necesidad y aumentando la producción, la complejidad también tiende a aumentar, siendo que es necesario gestionar adecuadamente el flujo de material para no generar esos tales desequilibrios en el consumo por las distintas zonas geográficas.

Buscando entender la problemática

De muchas noticias publicadas, pongo un ejemplo para justificar un poco la necesidad de gestionar correctamente el flujo de estos materiales. En una noticia publicada en internet leí que el Sindicato de Enfermería, Satse, reclama al Ministerio de Sanidad el problema de la falta de los equipos de protección individual (EPIs): 

“Durante esta pandemia de coronavirus Covid-19, tanto de Atención Especializada como de Atención Primaria, y otros centros sociosanitarios, como residencias de mayores, y sigue constatando importantes problemas de desabastecimiento de los distintos elementos que configuran los equipos de protección individual (EPIs), como mascarillas, guantes o batas.
  
El Sindicato subraya que, conforme han aumentado el número de casos, la falta de equipos de protección individual se ha convertido en un grave problema en muchos de los centros de las distintas autonomías, lo que refleja una falta de previsión por parte de las autoridades sanitarias frente al coronavirus.”

Considero que el número de profesionales de salud dedicados al tratamiento de los pacientes con COVID-19 también están aumentando, pero esta capacidad tiene un límite.

El número de pacientes por profesional también aumenta exponencialmente ya que el número de casos de infección aumenta, pero la capacidad del sistema de salud desafortunadamente tiende a frenarse en un cierto límite, incluso con el tiempo puede haber un decíneo.

El consumo de los EPI’s van ligados al número de profesionales pero incrementa con el número de pacientes por profesional. Así que tendría un consumo también exponencial pero con menos expresión.

Otra nota importante, si el número de pacientes por profesional aumenta, la necesidad de EPI’s por profesional podrá también aumentar. Si la disponibilidad de material no acompaña el aumento de la necesidad, la capacidad humana del sistema de salud disminuye por aumento de las bajas por infección del personal.
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Teniendo en cuenta que a medida que aumentan los casos también la necesidad de los EPI’s aumenta, y solidariamente va aumentando la capacidad de producción consiguiendo poner disponible este tipo de materiales. Como día tras día la situación se complica, el flujo de materiales puede volverse muy complicado por la urgencia de tener estos materiales a disposición, y la gestión de estos flujos empieza a ganar complejidad.

La problemática se vuelve mayor no solo con la falta de materiales EPI's en los hositales, sino también en otros tipos de servicios públicos (policía, correos, bancos, farmácias, supermercados, etc.)  y a la población en general. Si hacemos una correcta gestión del flujo de materiales podríamos asegurar determinados servicios importantes, así como mantener o ir reactivando algunos sectores de la economía.

Fase 0 - entender la situación actual compleja y caótica

Típicamente podríamos caracterizar como una situación compleja la de que cada proveedor está siendo constantemente solicitado para entregar producto (EPI’s) en distintas unidades de salud a través de transportes urgentes. El caos se incrementaría si estos proveedores enviasen a cada uno de los hospitales lotes grandes de cada tipo de material, esto agravaría el problema resultando en excesivos tiempos de espera de cada hospital llevando a la rotura de stock. Sin embargo, otros tendrían demasiado debido a las entregas en grandes cantidades. Además que toda la variabilidad de la demanda de cada Hospital seria transmitida a cada centro productivo, lo que resulta en más complejidad para quien fabrica.
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No teniendo la información real y precisa sobre la situación actual consideramos este escenario como punto de partida para evolucionar a una situación mejorada a través de la transformación a un modo de trabajo en flujo Pull.

¿Qué es un flujo Pull?

En los procesos logísticos hay dos formas principales de gestionar el flujo de materiales, una es gestionar en flujo PUSH (empujado) y la otra en flujo PULL (tirado o estirado).
 
En el flujo PUSH, la demanda del cliente se predice y a partir de ahí se produce lo que se necesita para proveer a esa demanda. El sentido es desde el fabricante hacia sus clientes, así como del fabricante hacia los intermediarios, de ahí que se haya adoptado el término ‘push’ (‘empujar’). Se basa en hacer avanzar los materiales a través de las etapas de proceso basado en previsiones de consumo y de planificaciones dedicadas a cada una de las etapas sin tener en cuenta la necesidad real del cliente.

El flujo PULL busca la máxima eficiencia y optimización adaptando, en tiempo real, la producción a la demanda. Se basa en gestionar el flujo de materiales por el consumo real del cliente final en que el consumo del cliente hace “mover” las etapas de proceso anteriores para hacer avanzar los materiales hacia el cliente final.
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Necesidad de trabajar en Pull

Si empezamos suministrando materiales con base a previsiones lo más probable es que la previsión no corresponda a la realidad, ya sea por defecto ya sea por exceso, entonces esto va generar otro tipo de problemas. 

Por un lado, si la previsión es menor que la necesidad real lo que pasaría es que el material faltaría en el momento y en la cantidad que se necesita y la operación no podría ser ejecutada, afectando a la productividad del proceso o servicio. 

Si la previsión es mayor que el consumo real, aunque no afecta al servicio en una perspectiva aislada, se generará stock de material no consumido que podría ser necesario en otro punto. Recuerdo que material no consumido son recursos gastados antes de tiempo, a no ser que ese material no consumido está disponible donde sí es necesario. Si la previsión es igual al consumo, es un escenario muy improbable ya que es difícil conseguir modelos matemáticos de previsión que consideren todas las variables que interfieren en la realidad.
 
Teniendo esto en cuenta, cuanto más podemos trabajar cercano al consumo del cliente, más precisión conseguiremos en la gestión del flujo de los materiales.

Proyectando esto en un entorno de servicio sanitario, en que el cliente final en este caso es el paciente. Este paciente es atendido por un profesional de salud que le aplica un cierto tratamiento. Este profesional de salud, siendo el cliente que consume los materiales y también el proveedor del cliente final (paciente), utiliza el material consumible como guantes o mascaras de protección desechables y tiene que ir cambiando a medida que también va atendiendo distintos pacientes. Si este paciente deja de recibir el tratamiento porque al enfermero o médico le faltan guantes o los tiene que recoger en otro punto del hospital, este paciente no está siendo atendido en el momento necesario. O porque simplemente se terminan los guantes y tiene que seguir utilizando los mismos, lo que podrá causar un problema serio de contaminación. Y seguramente muchos más problemas existirán que yo mismo desconozco.

O en la situación en la que hay un stock excesivo en una unidad hospitalaria, lo que da una cierta tranquilidad a ese centro sanitario, pero en otro hospital podría faltar por falta de suministro por parte del proveedor por no tener stock en su almacén de distribución, ya que el aprovisionamiento en otros determinados puntos fue excesivo, debido a una inflación de la demanda (pedir demasiado) causando así una rotura de materiales “aguas arriba” en los proveedores. En este caso hay un efecto que se llama el bullwhip effect (efecto látigo) que consiste básicamente en pedir/comprar más materiales que la demanda real, esto va a generar una ampliación de la demanda a lo largo de la cadena de suministro, esto puede generar alargar los plazos de entrega y provocar las roturas de stock.

Si en lugar de gestionar con base a previsiones o incluso al “miedo” de no tener material, ¿por qué no hacerlo basado en la demanda real?

Esto no quiere decir que tengamos que olvidar las previsiones. La previsión es importante para dimensionar o proyectar la capacidad para dar respuesta a una posible necesidad, pero no es tan útil para gestionar el flujo.

¿Cómo podríamos entonces aplicar el flujo PULL para asegurar un servicio continuo?

Hay tres herramientas Lean que quiero presentarte: Kanban, Milkrun y Heijunka .

Kanban, es una herramienta que sirve de medio de comunicación entre el cliente y el proveedor, y comunica las necesidades del cliente, qué material, en qué momento y qué cantidad son requeridos.

Milkrun, es una herramienta que sirve de medio de transporte de materiales entre el proveedor y el cliente, y transporta lo que el cliente necesita, en cantidades y momentos necesarios.

Heijunka, es una herramienta que nivela la variabilidad de la demanda del cliente y sirve para eliminar los picos y valles de la demanda y no dejar generar stocks excesivos o roturas del mismo, y tiene en cuenta la flexibilidad de la cadena de suministro.

¿Cómo podríamos trabajar estos conceptos aplicados al ejemplo que estamos abordando en este artículo?

El enfoque metodológico sería abordar la problemática en distintas fases hasta conseguir alcanzar una trazabilidad y control globales de la cadena de valor desde el consumo de materiales en las unidades sanitarias hasta la producción en los proveedores que suministran los materiales.

Abordo el tema en una perspectiva conceptual y organizativa y no tanto técnica. De todas formas, destaco que la tecnología es siempre una aliada fuerte en estos casos que potenciaría de una forma más robusta el monitoreo de la cadena de suministro.

Fase 1 - romper la complejidad

En esta fase se pretende simplificar los flujos de materiales, separando el consumo y comunicación de necesidades del suministro, es decir, separar la gestión de materiales en los hospitales de la gestión de materiales en los proveedores.

Haciendo esto gestionamos de una forma más suave las órdenes al proveedor. La variabilidad de consumo ya no es transmitida directamente al fabricante. Para esto necesitamos tener un punto de stock unificado en la cantidad suficiente de todos los materiales de EPI's para empezar a dosificar los envíos a los hospitales en pequeñas cantidades y más frecuentes, equilibrando así el consumo en los distintos hospitales y centros sanitários.

Primero haría falta crear un almacén donde estaría este punto de stock unificado y central en una determinada región para recibir todos los materiales de fabricantes a medida que esta capacidad productiva aumenta y generamos la cantidad necesaria para dar respuesta al consumo.

Para asegurar la mejor gestión y trazabilidad de los materiales este almacén debería ser gestionado por una entidad validada por el sistema sanitario con la responsabilidad de gestionar las compras, expediciones, y los puntos de stock en el almacén regional y en los distintos centros sanitarios. Esta entidad tendría la visión holistica de toda la cadena de suministro y haría el puente y nivelación entre hospitales y proveedores, entre consumo y producción.

En los hospitales introducimos el concepto Kanban creando lo que llamamos en Lean Manufacturing los supermercados, que son puntos de stock dimensionado con la cantidad necesaria para dar respuesta a los distintos puntos de consumo dentro del hospital y a su variabilidad (de tendencia exponencial). En estos supermercados serían creados los puntos de pedido de reposición para comunicar al Almacén Central (Regional) la necesidad de suministro.

Las órdenes de reposición son dadas a través del concepto de tarjeta Kanban que comunica la necesidad de cliente (hospital) a proveedor (Almacén Regional). Esta medida haría reducir la variabilidad en la transferencia de los pedidos a los fabricantes-proveedores resultando en una gestión de entregas más sencilla por parte de los proveedores ya que ahora suministran un único punto, el almacén regional.

En el Almacén Regional, a través de un supermercado Kanban, ya se separa el flujo Push por parte de Proveedores del flujo Pull entre Almacén Central y Hospitales. Así tendríamos un sistema mucho menos complejo y asegurando el consumo.
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Fase 2 - racionar los materiales en los puntos de consumo

En la fase 2 introducimos el concepto de suministro ciclado por el milkrun. Aquí es donde empezamos a equilibrar el consumo en todos los hospitales ya que empezamos con los suministros por ciclos en que cada ciclo suministra la cantidad necesaria para el periodo establecido (por ejemplo, 1 día, 4 horas, 8 horas, etc.). 

La distribución se hace en cada ciclo a todos los hospitales con las cantidades consumidas en el periodo (ciclo) anterior y comunicado a través de las tarjetas kanban. Esto permite que un único elemento gestione todo el stock de los hospitales de esa región. Este elemento es el mizusumashi (en japonés la persona que en las fábricas de Toyota suministra las líneas de producción en ciclos) que pertenece al almacén regional o central. Si la demanda aumenta, los ciclos son recalculados para una mayor frecuencia de entrega, pudiendo tener que añadirse más “mizusumashi’s” al ciclo.
  
Con este sistema se puede evitar las roturas de stock en los hospitales, así como evitar el excesivo suministro de material, manteniendo el nível de stock lo justo y necesario, liberando más material para otros puntos de consumo.
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Fase 3 – racionar los pedidos/compras de material

Una vez el sistema asegura el suministro equilibrado a los hospitales, ahora ya se podría extender el mismo sistema a los proveedores para que puedan equilibrar las operaciones y hacer un mejor uso de las materias primas.
  
Un mizusumashi haría también ciclos de recogida entre proveedores y Almacén Regional para asegurar que este último mantiene las cantidades necesarias para dar una respuesta al consumo. 

Aquí sería de utilidad introducir el concepto de Heijunka, una herramienta para nivelar la producción en los proveedores. Requiere alguna flexibilidad de los proveedores, pero también permite alguna estabilidad en los procesos productivos no dejando transferir la variabilidad de la demanda (consumo) a los procesos productivos. El Heijunka, que secuenciaría los pedidos, podría ser introducido en el almacén central, o en cada proveedor, o en ambos ya que los niveles de flexibilidad son distintos.

Los proveedores dentro de sus instalaciones podrían también producir basado en el consumo en un supermercado Kanban de producto terminado donde el milkrun recoge el material para llevar al Almacén Regional.
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Fase 4 – escalar sistema a todos los servicios que necesitan material

Como he mencionado antes, no solo los hospitales y sus profesionales necesitan el material de protección, los demás servicios públicos de primera línea a la población también lo necesitan con urgencia ya que están muy vulnerables a posibles infecciones.

A medida que el sistema funciona y se controlan los suministros podemos ir sumando servicios poco a poco hasta poder también tener el material disponible a toda la población que podría ser un elemento clave para que la vida normal empiece a ser retomada.

Este sistema pull también permite que más proveedores se reinventen y se unan a la causa con más producción y suministro de material EPI, suministrando estos almacenes regionales.

Aunque el sistema ideal sería tener un conjunto de proveedores regionales capaces de suministrar los EPI's a todos los servicios a través de una única ruta (o pocas rutas) de transporte entre proveedores y puntos de consumo sin la necesidad del Almacén Regional. Pero esto requerería una gran flexibilidad y capacidad de respuesta de los proveedores, y un sistema muy eficaz de transferir información de las necesidades. 

¿Cómo funicionaría el sistema Pull dentro de los Hospitales?

Estas técnicas no solo se aplican en la logística externa, es muy importante que dichos equilibrios en el consumo sean gestionados internamente en cada hospital.

Si sacamos la lupa, ¿cómo veríamos funcionando el sistema dentro de un hospital?
 
Siendo que un hospital tiene diferentes áreas o unidades y necesita igualmente asegurar que el stock del hospital sirve todas las áreas sin permitir la falta de material, para ello hace falta racionar también en las cantidades ajustadas a cada ritmo de consumo.

Del mismo modo que hemos visto en la logística externa entre almacén regional y hospitales, el mismo sistema debe funcionar en la logística interna teniendo un único punto de stock (almacén central interno) donde se recibe el material expedido del almacén regional.

Los pedidos al almacén regional se basan en el consumo de ese punto de stock del almacén central interno.

Internamente se suministra en varios ciclos (milkrun) las diferentes áreas en las cantidades necesarias para cada ciclo y gestionado por el consumo real en cada área a través del sistema Kanban. Las distintas áreas podrían ser urgencias, enfermería, laboratorios, rayos X, etc.  

También el concepto Heijunka puede aplicarse para nivelar los picos de variabilidad en el consumo.

Funcionamiento del sistema de logística interna con tarjetas Kanban

La siguiente imagen ilustra como sería el funcionamiento utilizando las tarjetas Kanban. 

Este sistema permite a la persona (responsable de almacén que en este caso es también el mizusumashi, aunque lo ideal es tener las dos funciones, el que gestiona el almacén y el que dsitribuye por las áreas) gestionar los pedidos al almacén central interno con una tarjeta visual que contiene la información de lo que hay que entregar. 

En esta situación de variabilidad y crecimiento de demanda puede que no sea la manera más adecuada ya que requeriría actualizar la información en la tarjeta constantemente para que correspondiera a la demanda real. Aún así es posible utilizando las tarjetas Kanban en que la solución pasaría por ajustar los ciclos de suministro a la demanda variable. Aumentar frecuencia si aumenta la demanda, y bajar si disminuye.

Funcionamiento del sistema con verificación visual (sin tarjetas)

En esta situación tendríamos por parte del suministrador una verificación del material en falta en cada punto de consumo y este ya teniendo un stock en su carrito ya lo repondría directamente el material en la misma cantidad consumida.
  
Este sistema requeriría menos stock en los puntos de consumo, y es más sencillo de gestionarse. Requiere simplemente tener un stock de nivelación justo en el carrito milkrun.
Así termino este artículo con esta idea de aplicación del sistema Pull para equilibrar el consumo de EPI's en los servicios del sistema sanitario y así permitir que estos materiales lleguen a todos las personas que necesitan respetando el orden de prioridades.
Nota: destaco que esto es simplemente una idea basada en la experiencia y conocimiento de proyectos logisticos según la filosofía Lean. Creo que podría ayudar a mejorar la situación actual de los flujos de material de EPIs pero no se puede mejorar nada sin conocer con profundidad la situación real. Así que el objetivo de este artículo es simplemente compartir una reflexión basada en mi conocimiento y experiencia.
Bernardo Correia
Ingeniero de Producción Industrial, consultor experto en Lean Manufacturing, solución de problemas y mejora continua. Experiencia industrial en proyectos de mejora en distintos sectores. Ayudo a profesionales de producción industrial a mejorar sus procesos y cadenas de valor a través los principios y herramientas Lean, involucrando a personas y desarrollando líderes Lean.
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